Inschrijfformulier

BSN *

Achternaam *

Initialen *

Geslacht *

• Man
• Vrouw

Geboorteplaats *

Postcode *

Huisnummer *

Plaats *

Straat *

Telefoon thuis *

Mobiel *

E-mail *

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? *

• Ja
• Nee

Bent u ergens allergisch voor? *

• Ja
• Nee

Heeft u een hartinfarct gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft u last van hartkloppingen? *

• Ja
• Nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld? *

• Ja
• Nee

Heeft u pijn op de borst bij inspanning? *

• Ja
• Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? *

• Ja
• Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep? *

• Ja
• Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking? *

• Ja
• Nee

Heeft u een pacemaker/ICD of een neurostimulator? *

• Ja
• Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? *

• Ja
• Nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? *

• Ja
• Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest? *

• Ja
• Nee

Heeft u suikerziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft u bloedarmoede? *

• Ja
• Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie? *

• Ja
• Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)? *

• Ja
• Nee

Heeft u een nierziekte? *

• Ja
• Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten? *

• Ja
• Nee

Heeft u een kunstgewricht? *

• Ja
• Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals? *

• Ja
• Nee

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte? *

• Ja
• Nee

Rookt u? *

• Ja
• Nee

Gebruikt u meer dan 2 glazen alcohol per dag? *

• Ja
• Nee

Vrouwen: Bent u zwanger? *

• Ja
• Nee

Gebruikt u medicijnen? *

• Ja
• Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd? *

• Ja
• Nee

Gebruikte medicatie

Als u "Ja" heeft geantwoord op een of meerdere vragen dan hieronder gaarne een toelichting invullen

Verzend